Vijf punten die onderbelicht bleven rondom het debat ‘medisch zorglandschap’ van 20 maart 2025

De afgelopen dagen rapporteerde de media uitvoerig over de botsing van Minister Agema met de Tweede Kamer bij het debat Medisch Zorglandschap van 20 maart. De “verkiezingsbelofte van Wilders” aan de regionale ziekenhuizen, en Zuyderland in het bijzonder, wordt daarbij vaak geplaatst tegenover het frame van een Minister van de PVV die volgens voorstanders van schaalvergroting in de ziekenhuiszorg nu “eindelijk begrijpt dat moeilijke beslissingen noodzakelijk zijn”. In de media wordt over de analyse van het politieke spel uitgebreid gerapporteerd, maar hierbij wordt voorbij gegaan aan wat echt belangrijk is: de inhoud.

Minister Agema stuurde de afgelopen week hele stapels beleidsdocumenten naar de Tweede Kamer. Hier gaan we in op vijf inhoudelijke punten die de pers niet of nauwelijks wisten te halen, maar duidelijk maken waar het debat nu echt over gaat en wellicht oplossingen en nuance bieden. De (acute) zorg heeft namelijk fundamenteel andere keuzes nodig.

1. Het gaat om de beste schaal van zorg.

Minister Agema geeft in het debat en de stukken het belang van regionale ziekenhuizen sterk aan. In haar plannen is groter niet altijd beter en gaan grote ziekenhuizen de “kleinere ziekenhuizen ondersteunen, zodat zij goede zorg kunnen leveren en operaties van eenvoudiger aard worden niet langer gecentreerd”. Daarbij is ze voornemens de financiering voor spoedeisende hulp, intensive care en verloskunde uit de marktwerking te halen door middel van budgetfinanciering.

Dit is volgens de NVSHA terecht. Voor 95% van de patiënten met een acute zorg is het belangrijk en bewezen effectief dat de acute zorg in het nabije netwerk rondom de patiënt plaatsvindt en teams van hulpverleners in de keten elkaar kennen. Voor de overige 5% van de patienten met een hoog specialistisch zorgvraag blijkt concentratie voordelen te hebben.

Afschaling van de spoedeisende hulp lijkt aantrekkelijk vanwege de kosten voor personeel, vooral ’s nachts. Dit is echter het begin van het einde voor een regionaal ziekenhuis omdat het businessmodel behoorlijk afhankelijk is van de spoedklandizie. De aanhoudende sluitingen van regionale ziekenhuizen, spoedeisende hulpen en acute verloskunde afdelingen in de afgelopen jaren heeft het personeelstekort niet opgelost en eerder geleid tot het vertrek van personeel, dan de gewenste efficiëntieslag.

In tegendeel, uit internationaal onderzoek blijkt dat zorgwoestijnen beginnen bij het afschalen van de SEH. Deze afschaling leidt – in het kort – tot een hogere werkdruk voor huisartsen, minder mogelijkheid voor doorverwijzing en vervolgens een vertrek van de huisarts met ernstige gevolgen voor de regionale gezondheid: een zorgwoestijn. Afschaling van de SEH zorgt bovendien voor slechte toegankelijkheid, slechtere gezondheid en uiteindelijk hogere zorgkosten.

Het verdwijnen van regionale ziekenhuizen heeft er ten slotte mede toe geleidt dat de aanrijtijden naar ziekenhuizen langer zijn geworden en dat zogenaamde crowding en aantal SEH-noodstops zijn toegenomen.

2. Invoering van de budgetfinanciering is uitgesteld

De invoering van de bijbehorende budgetfinanciering lijkt nog niet zeker. De NZA constateert dat Agema geen wetgeving heeft aangeleverd voor een uitvoeringstoets en suggereert op basis van (alleen) gesprekken met (grote) ziekenhuizen en de zorgverzekeraars uitstel tot 2028.

Een mededeling van de minister om via gesprekken met relevante partijen alsnog in 2026 tot invoering over te gaan, blijkt drie weken later achterhaald. Ook hier weer is er hoofdzakelijk gesproken met (grote) ziekenhuizen en zorgverzekeraars. De motivatie voor het uitstel is onduidelijk.

De minister zet in op een aanwijzing aan de NZA. Duidelijk is daarbij dat de gewenste ingangsdatum voor de minister inmiddels is verschoven naar 2027 en vooraf wordt gegaan door nieuw onderzoek van de NZA. Bovendien moet de minister op zoek moet naar geld om voor 2027 een uitbreiding van de subsidieregeling te organiseren en is het zaak niet te veel tijd te verliezen aan discussies over mededinging. De minister voorziet uiteindelijk in een groeimodel waarbij definitieve invoering pas zal plaatsvinden in 2028.

Extra punt van aandacht is volgens de NVSHA dat er bij de invoering van de budgetfinanciering per 2027 of 2028 geen sprake moet zijn van broekzak/vestzak. Bij de invoering van de beschikbaarheidsbijdrage werden regionale ziekenhuizen aan de achterkant door verzekeraars namelijk negatief werden gecompenseerd door bezuinigingen op het vaste budget.

3. Het effect van de volumenormen op de regionale ziekenhuizen blijft onduidelijk

Volumenormen zijn het minimale aantal patiënten met een bepaalde aandoening dat in een ziekenhuis behandeld moet worden. Ziekenhuizen moeten voor bepaalde ingrepen aan steeds hogere volume eisen voldoen om de vereiste ervaring en kwaliteit te borgen. De aanname hierbij is hoe meer behandelingen de ziekenhuizen registreren, hoe beter ze worden.

De IZA tafel stelt op 25 maart de volumenormen vast. Wat echter onduidelijk bleef bij dit debat is het effect van deze normen op de regionale ziekenhuizen, ook in relatie tot uitstel van de budgetfinanciering. Grote ziekenhuizen, met name umc’s, halen verreweg de meeste normen. Kleinere ziekenhuizen veel minder. De nieuwe normen betekenen waarschijnlijk een forse herverdeling van zorg. Daarbij zijn de marges in regionale ziekenhuizen al beperkt. Daarbij zijn de prijzen die verzekeraars betalen in grote ziekenhuizen hoger dan in regionale ziekenhuizen.

Door de regio-indeling kan het voorkomen dat bepaalde regio’s buitenproportioneel geraakt worden en mensen voor een behandeling flink moeten reizen. Zoals de volumenormen nu lijken te zijn opgesteld, zal de impact voornamelijk groot zijn in dunbevolkte gebieden. Vooral Friesland, waar de ziekenhuizen in Leeuwarden en Heerenveen onlangs zijn gefuseerd, maar ook Zeeland en Limburg zijn kwetsbaar. Na het vaststellen van de nieuwe volumenormen moeten regio’s de komende maanden herverdelingsplannen maken. Als ziekenhuizen behandelingen kwijtraken, moeten ze adequaat gecompenseerd worden. Hoe dat in de praktijk werkt is nog erg onzeker.

4. Het personeelstekort bij Zuyderland Heerlen blijkt mee te vallen

In het Tweede Kamer ging het debat veel over Zuyderland. De minister stelt de beste deal te hebben gemaakt, terwijl een grote meerderheid van de Tweede Kamer vindt dat de minister op geen enkele manier meebeweegt en oplossingen van de hand van de Kamerleden afschiet.

In de voorbereidende stukken vielen twee zaken op. Allereerst blijken de personeelstekorten in Zuyderland Heerlen uit de antwoorden van het ministerie veel kleiner dan verwacht. In de tweede plaats blijft de vraag waarom zo’n groot ziekenhuis als Zuyderland met zoveel personeel geen (tweede) SEH kan openhouden onbeantwoord. Volgens SP-leider Jimmy Dijk kan het argument dat er geen personeel is daarom “de prullenbak in”.

Om meer personeel te krijgen is het noodzakelijk dat het capaciteitsorgaan voldoende opleidingsplaatsen voor SEH-artsen beschikbaar stelt. Dit is mogelijk door verborgen vacatures mee te nemen in de tellingen en werkeloze artsen snel en verkort om te scholen. Maar een focus op nieuw personeel is niet genoeg. Stijgende werkdruk zorgt voor uitstroom van ervaren personeel in de gehele acute keten. Dit tekort wordt groter, ondanks dat er meer werknemers zijn in de zorg. Het tekort draagt bij aan de stijgende werkdruk, waardoor er een vicieuze cirkel ontstaat. Het probleem wordt nog complexer door een historisch lage maatschappelijke werkloosheid; het ‘vinden’ van extra zorgpersoneel is bijna niet mogelijk. Daarom verdient het verlagen van de instroom prioriteit.

5. Zet kwaliteit centraal en maak heropening van de SEH in Zuyderland mogelijk

Het kwaliteitskader Spoedzorgketen is een landelijk kader voor de samenwerking tussen ketenpartners en beschrijft de minimale vereisten voor de (regionale) organisatie van de spoedzorg. Daarbij wordt in principe uitgegaan van een volwaardige SEH, maar de afgelopen maanden is de spoedzorg in o.a. Zuyderland afgeschaald. De SEH is daar afgeschaald naar een 24uurs spoedpost. Het kwaliteitskader spoedzorgketen behoeft daardoor niet meer behaald te worden want dit geldt alleen voor een volwaardige spoedeisende hulp en dat is een gevaarlijk precedent.

Fleur Agema heeft in gesprek met het ziekenhuis en zorgverzekeraar CZ afgesproken dat de afschaling voor Zuyderland (deels) teruggedraaid kan worden als het personeelstekort in de zorg afneemt. In dat licht zou het logisch zijn dat de minister de voorgenomen budgetfinanciering koppelt aan het in stand houden van een volwaardige en kwalitatief goede SEH. Het loont dan voor Zuyderland om (eerst in Geleen en later in Heerlen) weer op te schalen naar een SEH als de personeelstekorten zijn opgelost. Bovendien draagt budgetfinanciering volgens de NZA bij aan een optimale personeelsinzet.

(Kwaliteits)beleid dient volgens de NVSHA gebaseerd te worden op (wetenschappelijke) data juist door de complexiteit van de keten in de acute zorg. Deze data ontbreekt in de acute zorg nog in belangrijke mate in Nederland. Daarom moet worden ingezet op landelijke data welke betrekking heeft op alle SEH’s, zodat er kan worden geleerd van elkaar en er kan worden verbeterd. Hiervoor bestaat het Netherlands Emergency departement Evaluation Database (NEED). Deze wordt nu nog onvoldoende benut. Dat is vooral vreemd omdat deze kwaliteitsregistratie werkt op basis van bestaande data en dus geen registratielast meebrengt voor artsen of verpleegkundigen op de SEH. De zogenaamde informed opt-out is bovendien uitzonderlijk goed geregeld.