Titulatuur

Drs.
Dr.
Msc.
Prof. dr.

Geslacht

de heer
mevrouw

Initialen

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Functie

AIOS
SEH arts
ANIOS
Coassistent
Physician Assistant
Arts overig

Startdatum opleiding

Einddatum opleiding

Datum RGS registratie

Werkgever

Straat

Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Mobiel nummer

E-mailadres

BIG-nummer

Toestemming delen gegevens met EUSEM

Ja

Nee

Door eenmalig toestemming te geven om gegevens te delen met EUSEM wordt u kosteloos Affiliate member van EUSEM met alle voordelen van dien. De gegevens die gedeeld worden betreffen: naam, geboortedatum, email, huidige functie, nationaliteit en werkadres. Klik hier voor meer informatie over dit lidmaatschap.

Ik word lid van de LAD

Ja

Nee

Ik word lid van de LAD en kan gebruikmaken van alle LAD-voordelen. Zie voor LAD-voordelen de website van de LAD

Ik word lid van De Jonge Specialist

Ja

Nee

Ik ben AIOS en kies naast het LAD-lidmaatschap zonder extra kosten ook voor het lidmaatschap van De Jonge Specialist (Omdat de LAD een dubbellidmaatschap heeft met De Jonge Specialist, kun je zonder extra kosten lid worden van DJS en van al haar ledenvoordelen gebruikmaken). Zie voor DJS-voordelen de website van de DJS

Donatie SGO-fonds

Geen donatie

€25,- per jaar

€100,- per jaar

€250,- per jaar

Automatische incasso

Ja, ik ga akkoord met het gebruik van een automatische incasso voor de contributie

IBAN

Tenaamstelling

De NVSHA stimuleert sterk het combinatielidmaatschap van AIOS SEG met DJS en de LAD. Hieraan zijn geen extra kosten verbonden. Met het aangaan van deze lidmaatschappen gaat u akkoord met de statuten en privacy statements van DJS / LAD .

Inschrijven lidmaatschap